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BULLETIN D'INSCRIPTION |  |
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| Réservation du au |
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| INFORMATIONS PERSONNELLES |
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Nom
Prénom
Date de naissance
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Adresse
Code postal
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Ville
Téléphone
e-mail
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Niveau
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| FORMULES (Une formule par bulletin d'inscription !) |
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| STAGE PLEIN TEMPS - - - - - - - - - - - - - - - - STAGE SEMAINE ( Matin Après-midi ) | ||
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STAGE SEMAINE INTENSIF
- - - - - - - - JARDIN DES VAGUES
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FORMULE 3 SEANCES
( Matin
Après-midi
) - - - - - - FORMULE 1 SEANCE ( Matin Après-midi ) FORMULE 3 SEANCES DECOUVERTES ( Matin Après-midi ) - - - - - - FORMULE 1 SEANCE DECOUVERTE ( Matin Après-midi ) |
| ARRHES |
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| STAGE PLEIN TEMPS : 60€ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - STAGESEMAINE : 40€ | ||
|---|---|---|
| STAGE SEMAINE INTENSIF: 50€ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FORMULE 3 SEANCES : 25€ | ||
| JARDIN DES VAGUES : 40€ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FORMULE 1 SEANCE : 10€ |
| INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT |
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| Personne à prévenir en cas d'accident : Nom Prénom | ||
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| - - - - - - - - - - - - - - Téléphone domicile Téléphone portable | ||
| Problèmes médicaux particuliers à signaler |
| AUTORISATION PARENTAL (Pour les mineurs) |
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Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je certifie qu’elle, qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT". Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :
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| DECHARGE (Pour les majeurs) |
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Je certifie que je suis médicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT". Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :
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| ! INFORMATION ! |
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