BULLETIN D'INSCRIPTION
  Réservation du au  
INFORMATIONS PERSONNELLES
 
Nom Prénom Date de naissance
 
Adresse Code postal
 
Ville Téléphone e-mail
 
Niveau
COURS DE SURF 
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ACOMPTE
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INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT
  Personne à prévenir en cas d'accident :
Nom Prénom
 
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Téléphone domicile Téléphone portable
 
  Problèmes médicaux particuliers à signaler  
AUTORISATION PARENTAL
 

 

Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je certifie qu’elle, qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT SURF CAMP".

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

 

 
! INFORMATIONS !
 

 

PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR 1 MOIS AVANT LE DEBUT DU STAGE:
- Un certificat médical -
- Une attestation natation 50 m -
- Une fiche sanitaire de liaison (envoyé par l'ESB) -

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Remplissez les champs de texte de ce bulletin, imprimez le,
et postez le à l'ESB PLOUHARNEL, accompagné d'un chèque d'acompte.