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BULLETIN D'INSCRIPTION |  |
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| Réservation du au |
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| INFORMATIONS PERSONNELLES |
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Nom
Prénom
Date de naissance
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Adresse
Code postal
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Ville
Téléphone
e-mail
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Niveau
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| MINI STAGE (3 jours et 2 nuits) |
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| Du 26/06/06 au 28/06/06 : 260 € - - - - - - - - - - - - - - Du 29/06/06 au 01/07/06 : 260 € | ||
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| Du 31/07/06 au 02/08/06 : 279 € - - - - - - - - - - - - - - Du 03/08/06 au 05/08/06 : 279 € | ||
| Du 07/08/06 au 09/08/06 : 279 € - - - - - - - - - - - - - - Du 10/08/06 au 12/08/06 : 279 € | ||
| Du 14/08/06 au 16/08/06 : 260 € - - - - - - - - - - - - - - Du 17/08/06 au 19/08/06 : 260 € |
| PLEIN STAGE (6 jours et 5 nuits) |
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| Du 26/06/06 au 01/07/06 : 480 € - - - - - - - - - - - - - - Du 24/07/06 au 09/07/06 : 499 € | ||
|---|---|---|
| Du 31/07/06 au 05/08/06 : 499 € - - - - - - - - - - - - - - Du 07/08/06 au 12/08/06 : 499 € | ||
| Du 14/08/06 au 19/08/06 : 480€ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| ACOMPTE |
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| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ACOMPTE: 150€ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
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| INFORMATIONS EN CAS D'ACCIDENT |
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Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je certifie qu’elle, qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage l’ESB de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des informations de la page "CONDITIONS et REGLEMENT SURF CAMP". Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :
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| ! INFORMATIONS ! |
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PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR 1 MOIS AVANT LE DEBUT DU STAGE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remplissez les champs de texte de ce bulletin, imprimez le,
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